梁鹏医生的科普号

什么是肺小结节？首先，肺部结节并不是一个具体的疾病的名词，而是一个肺部影像学的表现。当照完胸部CT或者X线片子，发现肺部有一个亮点或亮团（密度较高的阴影）。仅仅通过片子的提示，医生一时不能确定是个什么东西，就暂时用“结节”来描述。说白了，这个结节就是肺上长的一个稍硬的小疙瘩。如果这个结节很小，直径在2厘米以下就称作“肺小结节”。根据这个结节实性成分的不同通常分为以下三类：A. 纯磨玻璃样结节（GGO）：这种结节在CT上的表现像磨砂玻璃一样，似透非透，跟周围正常的肺组织对比不是那么明显（图A）。说明它的密度和肺的差不太多。B. 部分磨玻璃样结节：表现为在磨玻璃的基础上有部分的对比比较明显的实性成分或者空泡成分（图B）。介于A和C之间。C. 实性结节：与周围肺组织对比很明显的致密均匀的实性阴影（图B）。说明这个“疙瘩”比较实在。02肺小结节一定是肺癌吗？有的人体检发现肺小结节会非常恐慌，“我是不是得肺癌了？”，然后吃不下饭，睡不着觉，整天想着这事，严重影响了正常生活。其实这是完全没有必要的。肺结节有良性和恶性之分。良性肺结节包括炎症、结核、肿大的淋巴结、肺良性肿瘤等，这些一般很容易治愈，恶性的肺结节才是肺癌。根据经验,临床上发现的肺小结节至少有一半是良性的。当然，我们也不应该放松警惕，因为，正常的肺部是不应该有结节的，出现结节就有肺癌的可能，而且有些良性结节在一段时间后也有恶变的可能。03如何能早期发现肺小结节？因为肺结节比较小，通常没有症状，而且普通的X线胸片也很难发现肺小结节。肺小结节的发现需要低剂量螺旋CT检查，这种CT分辨率高，能看到更多细节。临床上就诊的患者肺小结节大部分是通过体检查胸部CT发现的，还有些是因为其他原因进行胸部CT检查偶然发现的。目前，我国肺癌发病率和死亡率居高不下。对于40岁以上的，尤其有大量吸烟，肿瘤家族史等高危因素的人，我们建议每年进行一次胸部CT的筛查以便早发现肺部结节，进而早诊断、早治疗，这对于提高肺癌的总体治疗效果非常重要。04恶性的肺小结节长什么样？有些恶性肺小结节会表现出一些典型的影像学特征，比如：结节内有空泡或空洞、有支气管、血管通过、分叶、边缘有毛刺、牵拉周围胸膜等。这是因为恶性肿瘤会“疯长”，很有侵略性，往四周扩散很快，所以出现张牙舞爪的“毛刺”，由于长得太快，肿瘤中间的细胞得不到足够的养分，就会饿死，从而出现坏死，而出现“空洞”。但是，大部分结节单从外观很难去判断其性质，就算有上述的典型特征也只能是高度怀疑恶性，不能做出明确诊断。说白了，照片子（影像学检查）是通过射线等手段，在不开膛破肚的前提下去判断身体内得脏器，即使再清晰，但终究是“隔皮猜瓜”，它能发现长东西了，但究竟是长了个什么东西？能通过疾病的特点和以往积累的经验给出最可能的判断，但终究不能百分之百的确定。05有什么方法能明确肺小结节的性质？如果想进一步明确肺小结节的性质，那就要想办法取到病理。常用的有两种方法：a 经皮肺穿刺：在CT或彩超引导下，用一根长针从皮肤外面刺入肺结节中，取出病变组织行病理检查。b 纤维支气管镜：从气管或鼻腔插入一个很细的管子，从显示屏上可以看到气管内部的结构，如果能发现病变便可取到部分组织进行病理检查。但是，因为结节很小或者位置原因，要想取到准确的病理往往很困难。但是，即使是取到了结节的一部分，拿出来化验，发现肿瘤细胞当然可以确诊了。因为正常的人体内是不应该有成团出现的肿瘤细胞的。但如果没发现，也不能说就一定不是肿瘤！为什么？因为你取出来的只是一部分，这里面没有，不代表剩下的没取出来的没有！那怎么样才能百分之百的确定呢？开刀把结节整个的切下来，拿到实验室一片片的切出来化验！但是，为了个“小结节”，开胸这么大动干戈合适吗？06查出肺小结节应该怎么办？越来越多的专家认为，查出肺小结节后不要急于手术，因为有很大一部分肺小结节是良性病变，就算是恶性的，其进展也很缓慢，我们有足够的时间去做出更合适的决定。尤其是一些很小的结节（小于1厘米），初次发现一般建议随诊观察。3个月、半年、一年甚至更长时间后看结节的大小、密度等有没有变化。如果没什么变化或者变小了，说明很可能是良性病变，可继续随诊。如果变大了，或者密度出现明显不均匀，说明恶性的可能很大，最好把它处理掉。总而言之一句话，大部分情况下，发现肺小结节，可以暂不处理，“走着瞧”！但是，适用于所有吗？人体是复杂的，好像没有哪个病是绝对的，阑尾炎能死人，艾滋病能自愈……很多时候不是医生说话饶，是因为，你的身体太复杂！07哪些检查出肺小结节的患者需要手术？以下情况的肺小结节建议尽快手术切除：a.肺结节比较大，外观上有毛刺、分叶、血管征等恶性的典型特征（说明结节长得快）。b.肺小结节通过活检病理检查诊断为恶性（都证实恶性了，不切留着干啥！）。c.肺小结节在随访过程中出现变化，比如体积变大，实性部分增多等（越长越大，留着肯定是祸害）。d.存在肺癌的高危因素的人，比如长期大量吸烟，肿瘤家族史等（家族史是宿命，吸烟是玩命）。e.有的人查出肺小结节后始终无法抗拒恐慌，严重影响了正常生活，强烈要求手术的（一刀切掉的不仅是“结节”，还有无边的恐惧）。08肺小结节的手术方式有哪些？肺结节的手术方式总体可分为传统开胸手术和胸腔镜微创手术。这两种手术方式对于肺的切除范围是一样的，只是微创手术的切口小，患者痛苦小，恢复快。针对肺小结节，很多创伤更小的手术方式被广泛使用，比如单孔胸腔镜手术，肺段切除术，肺亚段切除术等。这些手术方式使患者痛苦更小，保留了更多的肺组织，手术后生活质量更高。09如果最后诊断是肺癌手术后的治疗效果怎么样？肺小结节手术之后要经过常规的病理检查来明确诊断。如果诊断是肺癌，一般都是很早期的，手术治疗的效果是非常好的。据统计早期肺癌手术后的5年生存率可接近100%。甚至有些人手术后终生都不会复发。一般早期的肺癌不建议术后再化疗，只要定期随诊就可以。10肺小结节诊断是肺癌必须手术治疗吗？一般人谈到手术避免不了恐惧，但是如果肺小结节通过活检诊断为肺癌，那最好的治疗方式还是根治性切除。化疗、放疗、靶向治疗都很难达到手术一样的治疗效果。因此肺小结节一旦明确是肺癌，应尽早手术治疗，除非确实因为身体状况很差，或者有其他严重疾病无法耐受手术。总结一下查出肺小结节，不要过度恐慌，也不要放松警惕，应该去正规医院求助于专科医生，看是否需要马上手术。对于很多确实难以鉴别的肺小结节，可遵医嘱定期复查，发现恶性苗头及时处理，治疗效果一般会非常好。体检肿瘤肺癌癌症手术

肿瘤脊柱转移的诊断和治疗 梁鹏综述 宋建民审校 摘要 肿瘤脊柱转移是癌症患者严重并发症，随着治疗理念的转变以及治疗手段的完善，许多患者可提高生活质量，延长生存期，防止病理性骨折、脊髓受压。关键词 骨肿瘤;肿瘤转移;诊断;治疗中图分类号 R738.1;R73-37 文献标识码 A 英 文 文 题 Diagnosis and treatment of vertebral column metastases in tumor LIANG Peng[Abstract] Vertebral column metastasis is a severe complication of tumors patients.With the advances of treatment theory and techniques,living quality and survival times for many patients has improved.Pathological fractures and spinal cord compression are well prevented.[Key words] Bone neoplasms;Neoplasm metastases;Diagnosis;Treatment脊柱肿瘤中90%以上的是椎体转移瘤, 30%～70%的癌症患者死亡后尸检可发现脊柱转移,乳腺癌中可达到80%,椎体不稳需外科治疗的低于10%[1]。癌症骨转移所造成的癌性疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症和骨髓功能衰竭等，加速了病情的发展，影响了患者的生存质量。随着社会经济水平的提高与治疗手端的不断完善，许多骨转移患者可以完全摆脱转移所带来的痛苦，而延长生存期，提高生活质量。1 临床表现及诊断Ecker等[2]认为脊柱转移瘤（metastatic spine tumors,MST）患者可能存在疼痛、神经缺失或无症状。癌痛是骨转移患者的主要症状，以夜间痛为主，根性疼痛主要来自肿瘤压迫，5%～10%的患者出现脊髓受压[3],脊髓压迫症状有神经根性疼痛、运动障碍、截瘫，进一步破坏可出现病理性骨折。脊柱肿瘤发生部位不同，可以产生相应的具有一定特征性表现的疼痛。中胸段肿瘤产生的放射样疼痛呈束带感，围绕胸背部，腰椎体肿瘤产生的疼痛可以放射到一侧或两侧的骶髂部、髂前上棘或腹股沟部，产生膀胱功能缺失或性功能障碍，伴有大腿麻木无力时，则提示肿瘤压迫脊髓圆椎。肿瘤侵及骶骨时下腰部或骶尾部疼痛，并可放射到会阴部或肛周。约40%的MST患者原发灶不明。早期平片易漏诊，只有当骨转移灶达1～1.5 cm以上，且脱钙达50%～75%，松质骨破坏达30%～50%时X线检查才能观察到，同位素骨扫描是探查骨转移高度敏感的方法,可以早于X线检查6个月发现转移病灶。CT图像能早期观察到脊柱轻微的骨破坏、小的软组织肿块及椎体形态、椎管受压征象,MST的CT表现与X线一样分为溶骨型、成骨性和混合型，来源与肺脏、肾脏和胃肠道的恶性肿瘤常为溶骨性破坏，而来源于乳腺和前列腺则常为成骨性改变[4]。磁共振检查MST的敏感性为93%，特异性为97%，通过T1、T2加权像，可从三维空间通观脊柱、脊髓、神经和软组织受累的情况，对了解病变全貌和指导治疗提供重要帮助[5]。正电子发射体层摄影术（positron emission tomography,PET）显像能在形态学变化之前发现代谢功能异常，有助于发现一般手段难以发现的微小原发灶和软组织转移灶,[18F]FDG(18F氟代脱氧葡萄糖)PET被认为在描述鼻咽癌骨转移在肿瘤分期方面比骨显像更敏感[6]。明确诊断尚需行活检。2 MST的分期及评估对MST进行分期及评估是决定治疗方案的重要步骤。Harrington等依据骨性结构破坏程度和神经损害将MST分为5型。Ⅰ型：无严重神经损害；Ⅱ型：累及骨性结构但无椎体塌陷及不稳；Ⅲ型：重要的神经功能损害（感觉或运动），但无明显的骨性结构破坏；Ⅳ型：椎体塌陷并引起疼痛，但无明显神经功能损害；Ⅴ型：椎体塌陷或不稳，伴明显神经功能损害。认为对Ⅰ～Ⅲ型患者可行非手术治疗，包括化疗、激素治疗和放疗；Ⅲ型患者若脊髓受压并且肿瘤对放疗不敏感可行手术治疗；Ⅳ～Ⅴ型患者行手术治疗。Tokuhashi等提出了一个评估MST患者预后和生存期的术前评分系统:①总的健康状况；②脊柱外转移瘤数量；③脊柱受累数量；④重要脏器转移情况；⑤原发肿瘤类型；⑥脊柱损害情况；每个参数的分值为0～2分，分值高则预后好，术前评分≥9分者行切除手术，≤5分者行姑息性手术，对总分6～8分者没有作推荐。Enkaoua等应用Tokuhashi评分回顾研究71例患者，认为Tokuhashi评分是一个很有效的预后指标，但建议把原发灶不明的肿瘤的分值由1分降为0分。Tomita等[7]提出一种新的MST的评分系统，包括3项预后因素。①原发肿瘤病理分级：生长缓慢1分，中度2分，生长迅速4分；②脏器转移情况：无转移0分，可治疗2分，不可治疗4分；③骨转移情况：单发或孤立1分，多发2分。总分为10分，预后评分2～3分者，行广泛切除或边缘切除，以获得长期局部控制；4～5分者，行边缘或病灶内切除，以获得中期局部控制；6～7分者，预计生存期较短，行姑息性手术治疗，以获得短期局部控制；8～10分者，仅行非手术治疗。Boriani等将Enneking分期用于脊柱肿瘤提出WBB分期系统（Weinstein-Boriani-Biagini），包括：①脊椎横断面按顺时针方向分为12个扇形区域；②组织层次从椎旁到椎管共分成A～E层；③肿瘤涉及的纵向范围。WBB倡导在脊柱不完全切除时切除范围至少要距肿瘤一个扇区，根据肿瘤侵犯范围制定不同手术方案：①椎体切除术（椎体肿瘤的边界切除）适合于肿瘤位于4～8区或5～9区；②矢状切除适合于肿瘤位于3～5区或8～10区（以椎弓根为中心）；③后弓切除适合于肿瘤位于10～3区。WBB分期为广泛和边缘切除提供了标准化方案，便于计划手术入路及经验交流。 3 治疗3.1 全身治疗全身治疗主要包括针对原发肿瘤的联合化疗、内分泌治疗、免疫治疗、核素治疗及中医药治疗。骨转移应视为全身性疾病，有效的全身治疗可根治部分患者骨转移瘤的病因和恶性肿瘤的其他转移病灶，如乳腺癌和淋巴瘤等。乳腺癌对联合化疗和内分泌治疗常较敏感，对于绝经后，雌、孕激素受体阳性的患者，内分泌治疗也是十分重要的治疗，可有效控制病情发展、缓解癌痛。前列腺癌睾丸切除或化学药物去势，也有良好的治疗效果。放射性核素是一种疗效确切、副作用小并对肿瘤有直接杀灭作用的方法之一，内放射治疗药物89锶（89Sr ）和153Sm-EDTMP（153Sm－乙二胺四甲基磷酸）等，可有效缓解肿瘤脊柱转移引起的骨痛。双磷酸盐类药物与骨有高度亲和力，对溶骨性、混合型和成骨型骨转移均有效，唑来磷酸为第三代双磷酸盐类药物，具有抑制破骨细胞活性并诱导破骨细胞凋亡[8],同时还具有直接抗肿瘤作用,阻止肿瘤引起的溶骨现象[9],直接干扰骨的吸收过程，止痛作用明显，不良反应小，肾功能损害轻，在体内不发生生物转化，主要以原形物从尿液排出[10]。3.2 局部治疗经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP）适用于肿瘤导致的椎体塌陷，也可用于无明显症状，但存在溶骨性破坏的椎体进行预防性治疗。PVP用于椎体转移瘤的治疗，80%～90%的患者72 h内能达到疼痛显著缓解，止痛效果可达70%以上[11]，Alvarez等[12]应用PVP治疗椎体转移瘤, 90%的患者立即止痛,近70%的患者恢复离床活动。PVP并发症发生率为1%～10%[13]，最常见的并发症是椎管内骨水泥渗漏导致脊髓神经根压迫，其次是骨水泥引起的肺栓塞[14]。Murphy等[15]认为临床上明显的PVP并发症主要发生在MST病例，可能与溶骨性破坏导致椎体皮质缺损、骨折、以及骨水泥注入椎体静脉丛有关。Barragan Campos等[16]回顾117例PVP患者,认为除了为数众多的技术事故(水泥渗漏),并发症少见。放射治疗对缓解疼痛、减少病理性骨折的发生及减轻肿瘤对脊髓的压迫等有明显的疗效。 3.3 手术治疗手术室MST的主要治疗方法之一[17]。外科手术的目的是缓解疼痛、脊髓减压、恢复或保留神经功能、重建脊柱稳定性，提高生存质量[7, 17]。手术适应症：①化疗、内分泌、放疗无效的顽固性疼痛患者；②放疗后神经症状进行性加重者；③放疗不敏感的肿瘤；④需取肿瘤标本作组织学检查者；⑤肿瘤组织压迫脊髓神经需行减压术者；⑥脊柱不稳或椎体结构大范围破坏者[7, 17]。Ghogawala等[18]根据MST患者临床综合表现制定了一个更直观的手术标准：①因结构性破坏，压迫引起疼痛或明显脊柱失稳；②脊髓神经出现明显症状性机械性受压；③椎管内占位或其他压迫造成进行性脊髓神经损害；④原发肿瘤不明，但脊柱已有明显转移病灶；⑤对放疗无效的脊柱转移病灶；⑥在放疗期间或以后疼痛和神经症状明显加重者。手术基本原则：①争取彻底切除肿瘤，减少复发的可能；②采取坚强的内固定，重建脊柱良好的稳定性；③避免损伤脊髓，恢复或保留充分的脊髓功能。手术入路选择应根据脊椎受累节段、转移灶大小、脊髓压迫程度及脊柱稳定重建需要选择合适的入路。入路选择的要求能够获得良好的显露及操作空间，有利于肿瘤切除和稳定性重建，可分为前路、后路、前后联合入路。Ernstberger等[19]回顾24例MST行椎体切除椎体置换的患者,术后疼痛缓解85%,57.1%的患者神经症状减轻,所有患者平均生存15.6个月,认为椎体置换可直接恢复脊柱稳定性减少肿瘤相关症状。Guo等[20]对93例MST患者行前路椎体切除脊柱结构稳定性重建术，87例(93.5%)患者疼痛缓解，神经功能改善47例,一年生存率为85%。后路途径操作简单、组织损伤小，对脊柱稳定性影响小，采用椎板切除加内固定治疗脊柱转移癌，手术后神经功能改善，患者疼痛明显缓解。由于脊髓受压主要来自前方的椎体，后路手术难以切除椎体，远期疗效差。 对于脊柱多发转移，肿瘤累及脊柱三柱结构，前路手术难以充分切除肿瘤，可行后外侧入路、节段性内固定术，必要时通过一侧横突、椎弓根入路解除压迫，虽然有一定局限性，但短期内减压效果确切、可靠。与单纯前路或后路手术相比，尤其是累及脊椎椎体及附件的肿瘤患者，前后联合入路手术能实现完整切除肿瘤，彻底椎管减压和恢复脊柱稳定性。Fourney等[21]对26例脊柱转移癌患者采用前后联合入路取得良好的效果。MST大部分位于椎体，肿瘤切除后需重建脊柱稳定性，通常椎体缺损重建用自、异体骨、骨水泥、和（或）Cage（人工椎体），Liu等[22]认为颈前路结构和稳定性重建是MST治疗的有效手端。Tao等[23]手术治疗63例MST患者,41例前路全椎体或半椎体切除减压结构重建内固定,8例行椎板切除内固定,14例单节段前后联合入路全椎体切除减压,结构稳定性重建,术后随访6个月以上,放射学评估脊柱稳定,57例疼痛缓解,生活质量提高,41例神经功能改善,无严重并发症。传统椎体切除术后缺损由骨水泥来填充，它可获得既时的稳定和防止肿瘤的侵蚀，尤其适合预期寿命不超过6个月的患者，同时也可应用钢丝或螺钉骨水泥来改善与相邻椎体间的稳定性[24]，对预期寿命超过6个月的前路重建，可采用椎体间直接融合和Cage[25]，后路重建多数学者倾向于椎弓根内固定系路。脊柱转移癌患者的生存时间与原发肿瘤的生物行为、治疗方法、患者全身状况等综合因素有关。Chataigner等[26]报道MST患者平均生存期肺癌来源者为5.4个月，消化道癌为5.3个月（结肠癌少于3个月），黑色素瘤为4个月，乳腺癌为15个月，来源不明者为9个月。此外还与病变切除范围有关，病灶广泛包括边缘切除者38个月；孤立病灶切除者30个月，生存超过60个月者18%；病灶内切除者仅21.5个月，而给予单纯化疗的MST患者平均生存时间为14～18个月。恶性肿瘤脊柱转移率高，具体治疗方案应依据评估标准和手术指针而定。Ecker等[2]认为MST患者最佳治疗方案应根据神经功能、解剖部位、一般健康状况、年龄和生活质量的评估进行选择。 参考文献（略）作者单位：兰州 730050， 甘肃省肿瘤医院骨科电话:0931-2614471. 手机:13239668060

近年来，肺癌的发病率和死亡率急剧上升，CT检查在肺癌的诊断中发挥着重要的作用。下面是临床上肺癌的一些常见的CT影像征。1、分叶征肿瘤边缘较为明显的凹凸不平的多个弧形表现，以分叶部分的弧度为标准：弦距/弦长>2/5为深分叶。与肿瘤细胞分化程度不一，各部位生长速度不同有关。在支气管、血管进出肿瘤及胸膜陷入部位可形成明显凹陷、分叶，CT检查：发生率为80%。

X光、B超、CT、磁共振成像、PET-CT傻傻分不清？本文来源：人民日报/医学图解

46例软组织肉瘤复发原因分析及对策 梁 鹏 宋建民 李 晶 甘肃省肿瘤医院骨科 【摘要】目的 分析软组织肉瘤误诊、误治的原因，并提出相应的防治对策，提高软组织肉瘤的诊治水平。材料与方法 以46例术后复发软组织肉瘤为分析对象。结果 对术后复发软组织肉瘤原因分析，误诊和不规范诊治是复发的主要原因，经再次治疗，3、5年存活率分别为60.87%和45.65%。结论 软组织肉瘤不合理治疗有极高的局部复发率和转移率，但给以及时恰当的补救治疗仍可取得交好的疗效。 关键词：软组织肉瘤 复发 手术 放疗 化疗An Analysis of Reccurent Causes And Correaive Measures for 46 Cases Soft Tissue Sarcomas. Liang Peng Sun Jian ming Li Jing Department of orthopaedics Surgery .GANSu Cancer Hospital,Lanzhou.730050.china.[Abstract] purpose The causes of delayed diagnosis and treatment of soft tissue sarcomas was studied, and the counter measure was discussed the levels of treat soft tissue sarcomas was improved Methods 46 patients of reccurent soft tissue sarcomas were treated in our hospital Results the major reason of reccurent is delay diagnosis and unnorma treatment By second treatment 3-year and 5-year survival rates were 60.78% and 45.65% condusion the treatment of soft tissue sarcomas is not reasonable there were very high local reccurent rate and metastatie rate after treatment .However, appropriate .and salvage therapy will achieve better result 【Key words】 soft tissue sarcomas .reccurence operation radiotherapy. chemotherapy 本院收治46例院外手术后复发软组织肉瘤，其中27例术后未能明确诊断，部分病例按良性肿瘤对待，导致术后短期内复发，远处转移,本文对软组织肉瘤的误诊误治进行分析，并提出相应的诊疗策略。1. 临床资料1.1 一般情况46例复发软组织肉瘤患者，男性28例，女性18例，男 ：女=1.56：1，年龄7-71岁，平均年龄38岁，病程：术后2个月—5年于原手术部位复发，平均1年3月，其中7例已行2-3次手术切除后复发，发病部位，躯于5例，四肢41例， 瘤体直径＜ 5cm者7例，5—10cm者24例，＞10 cm者15例。27例术后无病理诊断，3例术后切口愈合不良，部分切口未愈合，创面渗液，为肿瘤囊内切除。7例术后行化疗，11例手术选择横切口，5例有两处手术切口，并且切口选择一般按常规骨科手术入路进行，手术使多个间室污染，如股前区肿块，取外侧切口。入院后行B超、CT检查了解肿瘤范围，界限与重要神经血管关系及肺部转移情况。未能明确诊断者，术前切开活检。1.2 病理类型 滑膜肉瘤12例（26.09%）横纹肌肉瘤9例（19.66%），脂肪肉瘤9例（19.66%），恶性纤维组织细胞瘤（10.87%），平滑肌肉瘤4例（8.70%），纤维肉瘤4例（8.70%），脉管肉瘤3例（6.52%）。1.3 治疗6例发生肺转已失去手术时机，其中3例放弃治疗，3例行全身静脉化疗，5例因肿瘤巨大，血管神经被瘤组织包裹无法完整切除，截肢。9例行广泛切除，26例行边缘性切除，与神经血管外膜粘连，剥除神经血管外膜，考虑术中有瘤组织残留行放疗50-70Gy，所有病例术后均行化疗ADM.DTIC，4-7疗程，其中7例患者发现腹股沟/液下淋巴结肿大，行手术切除，活检为反应性增生。其中5例因有 2—3处手术切口，再次手术后3例直接缝合，皮缘张力高，切口愈合不良，换药愈合，2例转移皮瓣修复，关闭切口。 2. 结果 再次手术后3年存活率为60.87%，5年存活率为45.65%治疗例数存活率（%）3年 5年广泛切除+化疗915.22（7/46） 13.04（6/46）局切+化疗+放疗2639.13（18/46） 28.26（13/46）截肢+化疗56.52 （3/46） 4.35 （2/46）化疗30 0失治3 0 0合计4660.87（38/46） 45.65（21/46）3. 讨论3.1软组织肉瘤复发原因探讨 分析本组资料软组织肉瘤诊治中的问题及复发的原因，误诊和不规范诊治是复发的主要原因。有以下几个方面：（1）缺乏恶性肿瘤的诊治概念，仅将软组织肉瘤当作良性肿瘤简单切除，本组资料中15例按良性肿瘤局切，往往切除范围不够，仅为边缘或囊内切除，术后很快复发，并破坏了肿瘤间室概念，二次手术范围扩大，病人失去了更多的功能，手术难度加大，3例不得不作截肢，27例术后无病理诊断，延误治疗。（2）术前不进行B超、CT等检查对肿瘤的性质、范围、界限与神经血管关系缺乏了解，草率手术，术中发现问题无法应对，与神经血管粘连往往部分切除或放弃手术。本组有一例患者臀部脂肪肉瘤，因检查不仔细，手术中卫星灶残留，术后短期内复发，多次手术局部切除，最后死于肺部转移。（3）术前不进行活检，明确诊断，盲目手术。（4）基层医生或综合医院医生缺乏软组织肿瘤方面的知识，无分期与范围的概念，往往是边缘或囊内切除。（5）受传统思想影响，认为软组织肉瘤对化疗、放疗不敏感，术前、术后不进行辅助治疗，肿瘤局部复发远处转移。（6）部分患者就诊时病情晚，已无保肢适应症，勉强保肢，手术不能完整切除肿瘤或由于考虑更多术后功能，部分切除以至肿瘤残留，二次、三次手术，最终远处转移死亡。同时部分患者反复手术，使经济状况雪上加霜，无力承担后续治疗，放弃治疗。恶性肿瘤手术首先是保命手术，不能考虑太多功能。（7）软组织肿瘤病理是个难点，由于发病率低，很多病理科医生缺乏经验，误诊或不能明确诊断，延误治疗。（8）从患者角度看，由于医学知识欠缺，对体表肿瘤不重视，往往肿瘤长到很大才去就诊，以致失去最佳治疗时机，手术范围大，难度大，术后残疾。经济问题也是部分患者不能及时就医的原因。3.2软组织肿瘤的规范诊治。由于软组织肉瘤临床上缺乏特征，且病理分类复查，故长期以来临床医生对其正确诊治颇感困难。首诊医生的正确诊断及处理是影响预后的关键因素。我们建议对一个性质不明的软组织肿瘤按一定的程序进行诊治。3.2.1术前行B超、CT检查，以了解肿瘤的范围、界限、与周围组织神经血管的关系，必要时作MRI检查，放射学图象能引导活检，也是组织学检查必要的补充，要作出组织学诊断必需首先阅读放射线照片。无临床、放射学或外科解剖学有关资料的情况下，病理医生是不可能签署病理诊断报告[3]。建议术前常规肺部CT检查，以决定治疗方案。3.2.2术前活检：目前活检分为闭合活检（针吸活检）和切开活检，我院行切开活检。由于针吸活检组织块很小，有丰富软组织肿瘤诊治经验的病理医生才可诊断。活检应由手术医生进行，活检切口在手术时必须完整切除，防止肿瘤种植复发，一般用纵切口。另一方面活检应在有手术切除条件的医院进行。不适当的活检会导致误诊，影响生存以及为了达到切除边缘而行不必要的截肢。1982年Mankin等评估了329个曾行活检的软组织肿瘤患者，误诊率18.2%，并发症的发生率17.3%，4.5%的病人行非必要的截肢[1]。许多学者主张穿越肌腹，即万一污染也限于一个间室内，不能沿筋膜面剥离以避免污染几个间室[2]。创口内应仔细止血，防止血肿形成，切开活检时一般不用止血带，用止血带后不能发现出血血管，而不能充分止血，如果用止血带也不能驱血，这样会将肿瘤细胞挤向肢体近端，进入血流。为了止血，应在关切口前松止血带[1]。一般禁放引流。如需放引流，应在切口近端延线上，不能放在切口旁边，引流通道手术时要切除。3.2.3术前确定肿瘤分期，讨论手术方案，正确的外科分期是制定手术方案的关键，美国肿瘤学会采纳了Enneking等提出的恶性软组织肿瘤的分期法[4]，目前国内肿瘤中心大多以此为标准。术前讨论手术方案是囊内、边缘、广泛、根治性手术，以及术中可能遇到的问题，创面覆盖、功能重建等。无保肢条件、无法完整切除、切除后易局部复发，建议截肢治疗。3.2.4综合治疗四肢软组织肉瘤手术切除后，存在的主要问题是较高的局部复发率（ 约 35%），较高的截肢率（约 35%—50%）[5]，加之肉瘤的全身转移，都直接影响着临床疗效。综合治疗优于单纯手术治疗或优于其它某一种单一方法治疗的效果被越来越多的病例所证实。近年来，总的治疗原则越来越趋向多种治疗手端的联合使用。综合疗法主要包括手术、放疗、化疗和生物治疗[4]。手术是主要局部治疗，放疗为辅助局部治疗，而化疗和生物治疗属于全身治疗。Bradford等[6] 对16例儿童横纹肌肉瘤采用手术+放疗+化疗的治疗方法，放疗剂量为30.6-58.5Gy ，1.6—2. Gy/d，每周5天，只有1例在61个月时原位复发，5年生存率为87%。Mullen等[7]分析85例手术合并放疗的滑膜肉瘤病例，其中18例术前放疗，在肿瘤周围5-7cm内给予50Gy。67例术后放疗，首先在瘤床及周围5——7cm内给予50Gy，再给予手术部位加强放疗10-15Gy，对于肿瘤直径大于5cm者加用全身化疗，结果局部复发率为14%，5、10、15年生存率分别为75%、63%和57%。Karakousis在软组织肉瘤保肢手术中，根据肿瘤切除的边界决定是否术后放疗。在肿瘤切除边缘大于2cm时不用放疗，５年复发率１７％。肿瘤切除边缘小于2cm者术后辅助放疗，５年复发率为７％。法国学者提出对软组织肉瘤行“三明治”式治疗，术前2分钟剂量为6.5Gy,48h后手术，术后继续放疗，总量为６０Gy，局部复发率为１３.６％，５年生存率６５.６％。术前放疗由于放疗时间长，软组织肿瘤体积大，对放疗不是非常敏感，影响手术后切口愈合等因素，本组资料选择术后放疗。术后放疗的指征是手术局部有残存的肿瘤，而且对放射线有一定的敏感性，术后放疗的优点是可对肿瘤进行正确的组织学评价，对分型及分级无干扰，不延迟手术时间，无伤口愈合问题。手术加放疗可有效的控制软组织肉瘤的局部复发，但是有40%-50%的患者，主要是那此形态巨大，位置深在的高度恶性软组织肉瘤的患者发生局部复发，最终死于初诊时尚未明显的全身转移瘤，另外10%的患者初诊时已有转移癌（肺部最常见）。高度恶性软组织肉瘤应在手术后短期内既开始化疗，有可能减少远处转移，提高生存率，如时间相隔太久，将难凑效。美国国立癌症研究所对67例无远处转移的高度恶性软组织肉瘤进行随机分组研究，分手术后加用化疗组与不加化疗组作对照，化疗药为ADM、CTX和甲氨喋呤（MTX），中位随防期7.1年，结果化疗组5年生存率为75%，对照组为54%（P=0.04）[8]。本组患者术后复发均采取了手术、化疗、放疗的补救措施，取得了良好的治疗效果。我们的体会是用化疗比不用好，早用比晚用好，预防性治疗比复发、转移后疗效好。一般用药时间Ⅰ期和ⅡA期化疗1年、ⅡB—Ⅲ期化疗2年。治疗软组织肿瘤的关键是早期发现和早期治疗，获得理想的效果则取决与首次治疗的正确性和彻底性，只有这样才能控制其局部复发和远处转移，并能最大限度的保存其机体功能，这是当前治疗软组织肿瘤的总原则。 参考文献[1] 刘沐青译，肌肉骨骼肿瘤的活检[J]北京：创伤骨科论坛 2000，4，29：377[2] 过邦辅，凌励立，主编骨关节肿瘤[M]第2版上海，上海科学技术出版社1998,10:26[3] 玛瑞欧·坎帕纳奇著，张湘生、张庆译，骨与软组织肿瘤，第1版，长沙：湖南科学技术出版社1999：5—13[4] Paut H,sugarbaker,MD,FACS,FRCS,Martin M,Malawer,MD,FACS主编，苏彦农译，骨和软组织肉瘤手术图谱,第1版，北京：北京医科大出版社 2002,7:6[5] 张如明，腾胜编著，软组织肉瘤现代外科治疗，第1版、天津：天津科学技术出版社 2001,9：29[6] Bradford WB,Jose Bo,Butler D,et al,Rhabdomyosarcoma in chiedren-a ten year review ，J ky Med Assoc,1998.96:399－402[7] Mullen JR zagars Gk synorial sarcoma outcoma following conservation surgery and radiotherapy Radiother,oncol,1994.33:23—30[8] 汤钊猷主编，现代肿瘤学，第1版上海：上海医科大出版社，1994,4：1046[9] Holton CP.Extended combination therap of children rbdomyo-sarcoma cancer 1973;32:1310

双膦酸盐在骨转移瘤中的应用进展甘肃省肿瘤医院骨科，甘肃 兰州（730050）梁鹏摘要：骨转移瘤是肿瘤患者的严重并发症，与骨痛、病理性骨折、神经缺失和∕或高钙血症等紧密相关，因此，骨转移瘤的治疗是必要的；双膦酸盐是标准的治疗和预防骨相关事件的药物，可抑制破骨细胞介导的骨吸收，显示抗癌活性，为最有效的治疗骨转移瘤和预防骨转移并发症的药物，可降低患者骨相关事件的发生，提高患者的生活质量。关键词：双膦酸盐 肿瘤 骨转移 Advanced therapy of Bisphosphonates for Bone metastases LIANG peng Department of orthopaedics Surgery .GANSU Cancer Hospital,Lanzhou 730050,ChinaAbstract Bone metastases is serious complication. It is associated with substantial morbidity, including bone pain, pathological fracture, neurological deficit and/or hypercalcemia， Thus, the management of bone metastasis in patients is a clinically significant issue. Bisphosphonates have now become part of standard therapy to treat and prevent skeletal-related events (SRE), Bisphosphonates could inhibit osteoclast-mediated bone resorption and have also demonstrated antitumor activity in preclinical models.bisphosphonates are the most effective agent for treating and/or preventing complications of bone metastases,and reduce the incidence of skeletal-related events and improving quality of life in patients with bone metastases of solid cancer. Key word: Bisphosphonates Neoplasm Bone metastases 恶性肿瘤骨转移是晚期肿瘤患者的严重并发症，在发生骨转移的患者中，晚期乳腺癌和前列腺癌约占80%，肺癌、结肠癌、胃癌、膀胱癌、子宫癌、直肠癌、甲状腺癌和肾癌患者约占15～30%[1]，多发骨髓瘤患者也会出现明显的骨相关事件(skeletal related event,SRE)，全世界每年约有150万恶性肿瘤患者出现骨转移病变。肿瘤转移到骨时，骨吸收和新骨形成之间的动态平衡被破坏，引起肿瘤生长和骨破坏，导致骨痛、病理性骨折、高钙血症以及神经表现（脊髓压迫）等骨相关事件（SRE）发生，双磷酸盐的治疗在于降低SRE发生的风险,以缓解骨痛、恢复正常功能、改善生活质量,是治疗转移性骨病的主要措施之一。双膦酸盐目前已发展到第3代，第1代以氯屈膦酸钠为代表，帕米膦酸二钠为第2代的代表，第3代为伊班膦酸盐、唑来膦酸。1 双磷酸盐的作用机制双磷酸盐（bisphosphonates,BPs）是内生性焦膦酸盐的同分异构体，P-C-P核心是共有的生物活性结构，而R1和R2的侧链结构分别决定其对骨组织的亲和性和抑制骨吸收的活性[2]。双膦酸盐是一种骨吸收的抑制剂，被广泛用于肿瘤引起的溶骨性病变，一些研究表明BPs具有直接抑制乳腺癌[3]、前列腺癌[4]、软骨肉瘤[5]等肿瘤细胞的增殖和活力作用。1.1 抑制肿瘤细胞的增殖和促进其凋亡双膦酸盐能吸附于矿物质的结合体上，干扰破骨细胞的附着，使成熟破骨细胞的超微结构和形态发生微小变化，从而诱导破骨细胞凋亡，有效抑制破骨细胞对骨的吸附和重吸收。双膦酸盐能够促使成骨细胞释放出一种可溶性因子，作用于破骨细胞前体防止破骨细胞的形成。双膦酸盐能够抑制破骨细胞功能介导的细胞因子如IL-8、TNF的产生，阻止破骨细胞功能的修复，并能与骨基质理化结合，在骨活动期被破骨细胞摄取，抑制溶酶体酶以及前列腺素等合成，导致破骨细胞功能下降。Evdokiou等[6]报道不同的骨肉瘤系细胞对唑来膦酸（Zoledronic Acid ,ZOL）表现出不同的敏感性，单独应用ZOL呈时间剂量依赖性，ZOL对一系列的骨肉瘤系细胞都有明显的细胞生长抑制/细胞毒作用，通过细胞周期阻滞，微管分解线粒体膜的去极化，导致DNA合成抑制，随后引起细胞死亡。相对于肿瘤细胞，成骨样细胞对ZOL不敏感，同时也发现在所有的骨肉瘤系细胞对ZOL呈剂量依赖性凋亡，在凋亡之前ZOL引起S期细胞的积聚[7]。 含氮的双膦酸盐是通过抑制甲醛戊酸通路中的酶系而抑制类异戊二烯的合成，并作用于氨乙酰-tRNA合成酶，抑制破骨细胞的活性，诱导破骨细胞凋亡[8]。抑制Ras的异戊烯化是ZOL抗肿瘤作用的关键分子机制，机理是抑制这些细胞下游的Ras/Raf-1/ERK1-2促有丝分裂通路和PKB/PKt的抗凋亡途径,随后激活Caspase[9]，依赖Caspase的凋亡是BPs诱导细胞凋亡原因,尤其是Caspase-3发挥着重要的作用[10]。1.2抑制肿瘤细胞的黏附和侵袭 BPs可以抑制前列腺癌和乳腺癌细胞通过细胞外基质的侵袭力,其抑制肿瘤细胞侵袭作用的浓度在10-12～10-6mol/L，表明抑制肿瘤细胞的黏附和侵袭力是BPs很重要的生物学作用[11]。Ferretti等[8]实验证实ZOL通过降低乳腺癌患者外周血管内皮生长因子中的VEGF（vascular endothelial growth factor）、bFGF(basic fibroflast growth factor)和MMP-2(matrix met alloproteinase)抑制肿瘤细胞的骨侵袭，ZOL不但抑制骨髓瘤细胞的增殖和诱导其凋亡，还明显抑制CD106,CD54,CD49d和CD40等粘附因子的表达[12], 双膦酸盐MIN(minodronate,MIN))甚至在1umol/L很低的浓度明显抑制恶性骨肿瘤的侵袭力[13]。双膦酸盐呈现了体内外的抗肿瘤活性，能影响肿瘤细胞粘附、侵袭、增殖,以协同的方式增强细胞毒药物的作用，又有抗肿瘤形成和免疫调节作用[14]。1. 3与化疗药的协同作用 ZOL和一些抗肿瘤药物，如紫杉醇[15]、阿霉素[16]具有叠加或协同的诱导凋亡作用，阿霉素可以增敏ZOL对乳腺癌细胞的细胞毒作用，明显增加肿瘤细胞的凋亡。Neville-Webbe等[17]证实在紫杉醇之后给予ZOL可以发挥最大的协同诱导乳腺癌细胞的凋亡效应。2 双膦酸盐在骨转移瘤中的应用 癌症患者骨转移近年来快速增长，骨转移导致骨强度降低，进而出现骨痛、病理性骨折、神经受压、高钙血症等[18]，恶性肿瘤骨转移导致各种骨相关事件的发生并经常损害患者的生活质量，双膦酸盐是骨转移的标准治疗药物，在ASCO(American society of clinical oncology)的指南中唑来膦酸被推荐用于所有骨转移的治疗[19]。骨转移瘤的临床表现为骨痛，骨折及活动困难等，人们采用一个较特殊的评价系统来评价双膦酸盐的疗效，包括：①骨相关事件(SRE)，包括病理性骨折、脊髓压迫、因止痛或预防骨折等而进行的骨骼放疗或手术；②出现第一次SRE的时间(time to first SRE,T-SRE)，指治疗开始至第1次出现SRE的时间；③骨病变率(skeletal morbidity rate，SME)单位时间内通常为一年人均发生SRE的次数，如为研究特别指定的一段时间内人均发生SRE的次数，用SMPR(skeletal morbidity period rate)表示。2006年瑞士达沃斯双膦酸盐会议上，报到了邦罗力（伊班膦酸）复合剂量治疗转移性骨痛的方法，使用方法为6mg﹒h-1﹒d-1连用3天，之后为常规剂量，用药后的3天开始，严重的转移性骨痛迅速缓解，85％以上的患者体验到疼痛的减轻，25％的患者疼痛完全缓解，在Ⅲ期的试验中，骨痛缓解大于2年以上，而且与安慰剂比较差异有统计学意义。Mccormack等[20]〕认为伊班膦酸能够抑制破骨细胞介导的骨吸收，有效预防骨相关事件的发生提高乳腺癌骨转移患者的生活质量，口服及静脉注射同样有效。Body等[21]报道口服及静脉注射伊班膦酸钠具有减少SRE及延长T-SRE的作用。唑来膦酸控制乳腺癌骨转移疼痛作用也有临床研究证实[22]，唑来膦酸明显减少前列腺癌骨转移SRE发生率,提高无SRE生存时间，疼痛计分增加程度较安慰剂明显减少,持续达24个月[23]。肺癌、肾癌为主的773例实体瘤骨转移患者接受唑来膦酸或安慰剂治疗21个月，治疗组发生风险较安慰剂组低31%，SMR降低，T-SRE明显延迟,(治疗组比安慰组为236天：155天)[24]。唑来膦酸对乳腺癌、前列腺癌、多发骨髓痛、转移性肺癌、肾细胞癌和其他实体瘤有效，被证实除对溶骨性骨转移有效外，还对混和性及成骨性骨转移有显著的临床疗效。Rosen等[25]报道唑来膦酸对于其他双膦酸盐类药物治疗失败的患者也可取得较好的疗效。Powles等[26]研究显示,服用氯屈膦酸钠1600mg/d共2年的乳腺癌术后患者，服药期间骨转移发生率明显低于对照组，发生风险降低45%，有研究报告静脉注射帕米膦酸钠可使淋巴结阳性乳腺癌术后骨转移发生率减少[27]。在Diel[28]的研究中，氯屈双膦酸盐作为辅助治疗给于没有转移的可切除的乳腺癌患者，结果显著降低了骨转移的发生率和转移的数目。3 高钙血症的治疗 恶性高钙血症（hypercalcemia of malignancy,HCM）是指恶性肿瘤并发血钙增高，HCM属肿瘤急症，处理不及时或处理不当，可能危及生命。目前双膦酸盐已经成为HCM的标准治疗药物，疗效与抗骨吸收强度成正比，帕米膦酸钠治疗HCM疗效优于氯屈膦酸钠，第3代双膦酸盐类降钙作用较帕米膦酸钠更强。Major[29]分别用4、8mg唑来膦酸及90mg帕米膦酸钠治疗275例HCM，2组唑来膦酸治疗效果均较帕米膦酸钠更佳，帕米膦酸对HCM的疗效为69.7%，其中伴有骨转移者80%，无骨转移者61%，唑来膦酸无上述差别。4 双膦酸盐的临床使用方法由于多数双膦酸盐应用后起效缓慢，短时间内难以迅速缓解骨转移瘤患者的疼痛，有时影响患者对继续接受双膦酸盐治疗的信心，单次使用双膦酸盐作用持续时间短，应定期使用，目前临床研究给药多在9～24个月，止痛作用在给药早期明显，后期疼痛计分有增加，但增加幅度仍明显低与对照组，对于不伴疼痛的骨转移患者，为防止出现骨相关事件发生，也应在明确诊断后，早期使用。目前的研究基本为常规剂量3～4周一次，有研究认为，持续使用双膦酸盐少于6个月预防SRE的作用不明显，使用6个月以上可减少止痛性放疗的需要，12个月后非脊柱骨折明显下降，持续使用24个月后外科手术率降低。双膦酸盐治疗肿瘤骨转移性骨病和预防SREs治疗指南建议：应在诊断骨转移时开始治疗，持续时间不定或患者的身体状况不能耐受。临床试验分析表明治疗要达到降低骨并发症发生的目的应持续至少6月。5 双膦酸盐的不良反应应用双膦酸盐治疗肿瘤转移性骨病时，低度的发热，恶心呕吐，急性可逆的肾功能不全和低钙血症是常发生的不良反应。不同类型的双膦酸盐不良反应也有差别，口服的不含氮的双膦酸盐通常仅有轻度的消化道反应，口服的含氮的双膦酸盐在此基础上还会产生食管炎、眼葡萄膜和虹膜炎，也有少数颌骨坏死的报到；静脉应用的双膦酸盐除了产生应用的急性毒性反应（发热、骨骼肌的疼痛、感冒样症状等）以外，还会产生肾功能损害以及少见的颌骨坏死，另外多项研究表明，颌骨坏死的发生与静脉输注双膦酸盐相关[30]，最近的研究和统计发现唑来膦酸在持续使用12个月以上会造成患者颌骨坏死的风险持续增加[31]；在已发生颌骨坏死时是否继续用双膦酸盐观点不一，有研究报到在已颌骨坏死时无需停用双膦酸盐治疗。在双膦酸盐治疗转移性骨病过程中，帕米膦酸和唑来膦酸可导致无症状的、轻度的、一过性的低钙血症，而在治疗期间为缓解低钙血症相关的副反应,补充维生素D和钙可以提高骨的吸收而减低双膦酸盐的功效，因此在双膦酸盐治疗期间维生素D和钙的补充不作为常规治疗。 双膦酸已广泛用于治疗肿瘤转移性骨病和预防SREs的发生，并已证明是安全的、有效的，新一代双膦酸盐的开发应用，为骨转移瘤患者提供更好的选择，双膦酸盐有效缓解了患者的骨痛、SREs的发生。参考文献（略）

骨肉瘤治疗进展甘肃省肿瘤医院骨科梁鹏摘要：骨肉瘤是儿童和青少年期最常见的恶性骨肿瘤，新辅助化疗以及大剂量化疗的应用，有效提高了患者5年存活率，并促进了保肢技术的发展，后期的研究对Rosen新辅助化疗对

肢体骨肉瘤的保肢治疗甘肃省肿瘤医院骨科梁鹏摘要：化疗在骨肉瘤治疗中地位的确立，提高了骨肉瘤患者5年生存率，促进了保肢技术的发展，瘤段灭活再植、异体骨、复合人工关节、肿瘤型假体等替代了截肢，但目前还没有一个完美的方案，儿童保肢还面临着巨大的挑战。关键词：骨肉瘤 人工假体 保肢手术 治疗中图分类号 R738.1 文献标识码 A英文文题 Limb salvage surgery for osteosarcoma of extremity Liang Peng Abstract the status of neoadjuvant and adjuvant chemotherapy has been established in the treatment of osteosarcoma,improve the 5-years survival rate of oscosarcoma,and promote the development of the technique of limb salvage surgery ,the part of the bone tumor that have been embedded after were inactivated,large segement allografts replacement ,complex joint prosthesis,Endoprosthestic replacement ,and etc,has been substituted for amputation .but there have a no ideal for this,the limb salvage of children still face a huge challenge.Key words Osteosarcoma Endoprosthestic replacement Limb salvage surgery Treatment 在过去30年中由于新辅助化疗与辅助化疗的使用，戏剧性的提高了骨肉瘤患者的生存率，在骨肿瘤中心，手术联合术前、术后化疗，可治愈60％～70％的骨肉瘤患者，外科保肢率90％以上〔1〕，保肢术后肢体功能良好；统计发现保肢术后78％的患者肢体功能令人满意[2 ,3]。治疗的目的已从单一的挽救患者生命，转向重视患者生存质量的保肢治疗以及保留肢体的功能问题,骨肉瘤的保肢治疗已成为治疗的主流。1.保肢的适应症与禁忌症： 骨肉瘤的保肢适应症有[4]：①患者骨骺的生长发育已基本趋于成熟，年龄最好＞15岁，②Enneking外科分期IIA期，对IIB期患者，如化疗反应良好，也可适当考虑；③无主要的血管神经受累、病理骨折、局部感染和弥漫性皮肤浸润；④能在肿瘤外完整地切除肿瘤；⑤预计保留肢体的功能好于假肢；⑥保肢手术的局部复发率不会高于截肢，预期生存率不会低于截肢；⑦病人及家属均有保肢的愿望。 目前，保肢手术已成为肢体骨肉瘤外科治疗的主要选择。随着治疗手段的不断完善和发展，保肢手术的适应范围在不断地扩展，传统认为Enneking外科分期IIA期为保肢术最好的适应症，但事实上临床病人多为IIB期，若对术前化疗敏感，化疗后肿瘤局部边界变清晰，肿瘤明显缩小，也可行保肢治疗。2. 保肢方法2.1 瘤段灭活再植 瘤段灭活再植是一种传统的保肢方法，灭活方法有高温煮沸、液氮冷冻、95％乙醇浸泡等。Suk等[5]将切除的瘤骨放入65oC的盐水中浸泡30min，灭活后配合骨水泥和金属假体重建患肢，结果12例中有2例发生灭活骨骨折，仅1例发生骨不适，没有局部复发。Manabe等[6]用60oC盐水将瘤骨浸泡30min灭活，25例病人中3例发生灭活骨骨折，2例发生骨吸收，无局部复发，灭活可导致骨形态发生蛋白的破坏、降低骨骼的结构强度。 瘤段灭活再植在伤口愈合、切口感染、植骨愈合、植骨骨折、关节炎、骨吸收、关节功能等方面存在较多问题,已被随之发展的肿瘤型人工关节替代。2.2同种异体复合性假体同种异体冷冻骨被用于修复瘤段截除后的骨缺损，重建关节功能，但移植后活化替代过程很慢，大段异体皮质骨很难达到完全替代，且术后关节面可出现退变与吸收，骨的强度以及与自然骨的愈合有限，因此有学者[7]主张采用同种异体复合型假体置换，同种异体复合型假体通常由供体股骨远端或供体胫骨近端依靠骨水泥与人工假体杆状柄固定在一起，整个复合型假体主要通过髓腔柄获得稳定。按照人工假体的生物力学要求，负重的假体柄插入髓腔内的长度与异体骨轴向长度之比应为0.8～1.0。同种异体骨复合型假体的优点在于同种异体骨与宿主骨有愈合能力，因而可减少与假体连接处的旋转应力，异体骨可提供良好的组织附着，有利于膝关节稳定，缺点包括：同种异体骨潜在的骨折、感染、传染病感染、骨不连、畸形愈合、再吸收等[8]。2.3人工假体肿瘤型人工假体用于重建骨关节缺损，定制阶段性假体具有标准化组件系统，术者可根据具体情况选择大小合适的组件，不必对骨肿瘤的切除范围有所顾虑，该假体可分为股骨远端型和胫骨近端型，包含聚乙烯胫骨平台，伸肌装置附着点等设计，该假体具有稳定性好，术后可早日负重等优点；在生存率随访研究方面，Zeegen等[9]对141例应用该型假体的患者随访发现，3年不需翻修者占88％，5年不需翻修者占76％，局部肿瘤复发、感染、松动为假体失败的独立危险因素。Malo等[10]对非骨水泥固定的固定铰链式假体与骨水泥固定的旋转铰链式假体进行对比研究，肿瘤部位均为股骨远端，31例病人植入非骨水泥固定的固定铰链式假体，25例病人植入骨水泥固定的旋转铰链式假体跟踪随访平均34.4个月，发现骨水泥固定的旋转铰链式假体组病人术后功能许多高于非骨水泥固定的固定铰链式假体组病人。铰链型假体由于设计上牢固的限制性，不需要软组织提供稳定作用，故最先被应用于膝关节周围恶性骨肿瘤的保肢治疗中，但是铰链型假体属完全限制型假体，活动自由度受限，界面应力大，集体易发生无菌性松动、断裂等并发症，被旋转铰链型假体所取代，该假体具有轴向旋转功能，减少了运动限制，同时可以改善伸肌装置的力学效应，减少骨－骨水泥－集体界面的应力，减少磨损微粒的产生，降低无菌松动率，明显提高了生存率及膝关节功能评分。 在生存率随访研究方面，Springer等[11]报道采用旋转铰链型假体治疗的69例患者（随访75.2个月），其中23例（33％）至少发生过一次并发症，9个膝关节进行了第二次手术，最常见的并发症为深部感染（14.5%），其次为伸膝功能障碍（13％），假体功能障碍（10％），尽管存在并发症，但患者的满意率普遍较高（81%较满意或非常满意）。Brickees等[12]通过多中心联合研究对110例使用该假体的患者随访，表明5年生存率为93％，10年生存率为88％，与传统全膝关节置换假体的生存率比较，没有显著性差异，其中机械性因素造成的并发症发生率较高，通过进一步手术均可解决。术后肿瘤局部复发往往需行截肢术,Jeys等[13]跟踪随访1261例假体置换术后病人，最终实行截肢术的112例病人中71例是因为局部复发，术后31个月接受截肢术，截肢的风险随时间的延长而降低，在假体置换手术5年后仍有10％。2.4微波灭活Fan等首创了插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活治疗肢体恶性骨肿瘤的保肢治疗。Fan等[14]对176例肢体恶性骨肿瘤患者行插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活治疗，手术前后均进行了化疗，术后平均随访49（24～96）个月，总生存率为73.9％，结果表明，该方法可作为肢体恶性肿瘤的保肢方法之一。2.5带血管蒂的骨移植Chen等〔15〕用带血管的游离腓骨重建肿瘤切除术后的复杂的长骨缺损，与传统同种异体移植低的感染率、高的骨愈合率和良好的功能，Gebert等[16]用带血管的腓骨移植作为生物重建修复大段骨缺损，腓骨过度肥大31％，主要并发症是骨折、假关节、切口延迟愈合、一过性神经损伤，其并发症和再手术率是可以接受的。3.儿童保肢：在骨骼未成熟患者，由于长骨的广泛损害，保留长骨的骨骺是困难的，由此骨肉瘤切除后导致肢体不等长及步态异常[17]，影响正常行走，引起骨盆倾斜、脊柱侧弯、非正常应力所致的关节损害等一系列并发症，小儿恶性骨肿瘤是否行保肢治疗目前尚有争议[18]。Grimer[19]认为保肢外科能使85％的儿童骨肉瘤患者保肢，主要的外科挑战是肿瘤切除后的重建。儿童保肢治疗是骨肿瘤保肢治疗的一大难题，解决保肢术后肢体不等长是近年来保肢治疗的热点。Kumta等[20]对43例4个月～13岁患儿平均随访6年，81％患儿适宜保肢，是否适宜保肢取决于肿瘤侵袭范围、分期、对新辅助化疗的反应。在对骨骺的处理上，也有学者开展了保留骨骺的保肢手术，Manfrini等〔21〕认为若术前MR检查未发现骨骺被侵袭，则可行保留骨骺的保肢术，这种患者约占儿童骨肉瘤的10～15％，而Jesus-Garcia等[22]通过25例（男14例，女11例）4～17岁骺板未闭骨肉瘤患儿的研究发现，放射学检查仅显示11例骺板肿瘤侵润，组织学检查显示21例肿瘤穿过骺板，证明骺板不是阻止肿瘤生长的屏障，强调保肢手术时对保留骨骺板的手术应慎重。Tsuchiya〔23〕等认为保留骨骺保肢术成功的关键是肢体病变的长度在15cm以内，并且肿瘤切除后至少保留0.5cm厚的骨骺。保留骨骺保肢术的并发症主要是感染、移植骨吸收、骨折和内固定松动等，Tsuchiya等〔23〕治疗的20例患者中，2例感染，3例移植骨移位，1例腓总神经麻痹，1例移植骨骨折。保留骨骺保肢术成功的关键是正确判断肿瘤切除范围、合理选择骨缺损重建方法〔24〕。 Lewis针对儿童肢体生长的特点，置入可调整长度的假体修复儿童恶性骨肿瘤切除后骨缺损，可以避免以后发生肢体不等长。 可延长型假体的适应症为无远处转移的骨肉瘤或其他恶性骨肿瘤，预计缓滞不等长＞2cm，患儿年龄5～15岁（年龄太小并发症多），可一期行肿瘤切除假体置换术。可延长型假体大体分为有创可延长型假肢和无创可延长型假体，前者需要通过多次手术延长假体，后者如phenix假体，其主要构件包括钛制假体柄，复合管结构、压缩弹簧三部分，该假体的延长机制为在体外磁场作用下，松解压缩弹簧，依靠其势能储备将假体柄从复合管中顶出，使假体延长，体外磁场作用停止后，弹簧被重新嵌压，假体柄和复合管两部分牢固固定，其延长的长度取决与软组织的顺应性及假体内弹簧储存的压力大小，为避免神经、血管损伤，每次假体延长的长度应小于2cm。Gitelis等[25]报道对14例患者进行平均24.8个月的随访，共延长假体58次，平均每次延长8.5mm，每例患者平均延长38mm，术后根据国际保肢学会(International Symposiun On Limb Salvage ISOLS0)功能评分系统平均达到83.5%，仅有一例延长失败，有3例经过延长治疗而达最大延长限度。Neel等[26]对骨肉瘤切除术后phenix保肢重建的15名儿童进行21.5月的随访，共进行60次延长，平均每次延长8.5mm,根据骨肿瘤术后评分系统，膝关节功能达到90%。有报道称[27]25％可延长型假体5年后需翻修，主要翻修原因为感染、肿瘤复发、假体功能失败、无菌性松动等。此外，还有学者报道可延长型假体保肢术后可发生继发性生长板被破坏，以股骨远端为例，假体置入可能引起胫骨近端生长板损伤，进而有生长不平衡导致肢体成角，最终出现假体松动。Futani等[28]认为在骨骼未成熟儿童股骨末端恶性骨肿瘤人工假体和生物重建作为保肢提供了一个好的功能结果，尽管有高的翻修与肢体延长等问题。可延长型假体的并发症主要为感染、术后动脉栓塞、假体断裂、无菌性松动、延长失败、下沉、内部组件损坏等。5.术后功能评价骨肉瘤保肢治疗就是要求保留术后肢体的长度及功能，而建立术后肢体功能评判标准，是评价肢体功能的重要依据，目前广泛采用的肌肉骨骼肿瘤协会评分系统（Musculoskeletal Tumor Society scoring system MSTS）和多伦多保肢评分系统(Toronto Extremity Salvage Scores TESS)。1987年第一版MSTS共有7个评估因素（疼痛、活动度、关节稳定性、力量、畸形、一般活动功能和对手术的情感接受度），每个因素满分为5分，还根据一定规定分为优、良、中、差4个档次。1993年第2版MSTS增加了从病人角度的评判因素，该版本的功能评估标准是基于分析全身因素（疼痛、功能活动及心理接受程度）以及上肢或下肢的局部因素建立的。6种局部因素的每一种基于建立好的评分标准，分为0、1、2、3、4、5分等6个级别。TESS是调查肢体功能的系统，主要针对日常生活中的自理能力及活动能力。该评分系统共有30个项目，如日常活动能力的受限情况、自理能力等，病人根据自己的判断选择自认为相关的项目来完成，每个项目的评分为0、1、2、3、4、5分等6个级别，最后将分数转化为百分制，分数越高说明功能越好。肢体骨肉瘤的保肢治疗是建立在新辅助化疗与辅助化疗的基础之上，化疗提高了患者的无瘤存活期，保肢治疗提高了的患者生活质量，保肢治疗已取得了很大的发展，但还都不完备，存在这样那样的问题，儿童保肢面临更大的挑战，相信随着认识的提高与技术的进步这一问题将会有更好的解决方案。参考文献（略）

骨转移瘤的综合治疗梁鹏 摘要：随着肿瘤患者生存期的延长，骨转移瘤的发生率在逐年增加，骨转移是肿瘤患者的严重并发症，有效地治疗可改善患者的生存状态，提高生活质量，减轻患者的痛苦。化疗、内分泌治疗、放疗、核素治疗、双膦酸盐治疗以及外科手术等综合治疗的应用是有效的治疗手端，新药的使用、靶向治疗将进一步控制病情进展，延长生存期。关键词：肿瘤 骨转移瘤 病理性骨折中图分类号：R738.1 文献表示码：ACombined therapy of bone metastasisKey word：tumor metastasis pathological fracture肿瘤骨转移是晚期肿瘤患者的严重并发症，随着肿瘤疗效的提高，生存期的延长，近年来转移性骨肿瘤的发生率明显提高，据统计转移性骨肿瘤的发生率约占全身转移瘤的15～20%，仅次于肺转移和肝转移，居第三位[1]，约70%的乳腺癌、前列腺癌等亲骨性肿瘤患者在自然病程中发生骨转移，骨转移常常是乳腺癌远处转移的第一站，前列腺癌患者骨骼往往是首先发生转移或复发的部位，约46%的肺癌病人的复发表现为骨转移[2]，约有90%的骨转移病人受到疼痛的困扰[3]，其中乳腺癌、前列腺癌及肺癌骨转移病人约占73%[4]。癌症骨转移是癌性疼痛的主要原因之一，它所造成的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症和骨髓衰竭，加速了病情的发展，严重影响患者的生存质量，随着人们对骨转移瘤的治疗理念转变，以及治疗手段的提高，恰当地治疗可以降低骨相关事件的发生的风险，以缓解骨痛，恢复正常功能、改善生活质量。1．全身治疗：1．1化疗、内分泌治疗以及分子靶向治疗全身治疗主要包括针对原发肿瘤的联合化疗、内分泌治疗、核素治疗以及中医中药治疗，骨转移应视为全身性疾病，有效的全身治疗可根治部分患者骨转移瘤的病因和恶性肿瘤的其他转移灶，已证实化疗对乳腺癌、小细胞肺癌、淋巴瘤、和生殖细胞肿瘤的骨转移有效，不管原发瘤是否切除或复发，均可联合应用对原发瘤有效的化疗药物，以消灭亚临床病灶及微小转移瘤、降低转移率。系统化疗证明能延长非小细胞肺癌、小细胞肺癌骨转移患者的生存期，联合铂类的化疗及新药被推荐用于体力状态较好的患者[5]。乳腺癌对联合化疗和内分泌治疗常较敏感，对于绝经后雌、孕激素受体阳性的患者，内分泌治疗也是十分重要的治疗，可有效控制病情发展、缓解癌痛。新药的出现为晚期肿瘤患者带来了曙光，2004年培美曲塞被美国FDA批准为局部晚期或转移性非小细胞肺癌的二线治疗药物，fossella等[6]对照研究发现培美曲塞治疗非小细胞肺癌的疗效显著优于最佳支持治疗或安慰剂治疗，这一结果进一步肯定了培美曲塞在晚期非小细胞肺癌治疗中的价值。骨骼是前列腺癌发生远处转移最常见的靶器官，化疗曾被认为对雄激素非依赖性前列腺癌无效，近年来化疗研究取得了新进展，紫杉醇类药物特别是多西紫杉醇在治疗中显示出一定的优势，多西紫杉醇的抗肿瘤机制主要在于抑制微管的解聚，并抑制癌基因bcl-2和bcl-xl的表达，近期研究显示，多西紫杉醇可显著延长生命减轻症状，并控制前列腺特异性抗原[7]，多西紫杉醇是第一种能明显延长雄激素非依赖前列腺癌患者生存期的化疗药物，目前，美国食品与药品管理局已批准多西紫杉醇联合泼尼松用于晚期雄激素非依赖前列腺癌的综合治疗。内分泌治疗是前列腺癌综合治疗的重要组成部分，可采用手术切除睾丸或化学药物去势或使用抗雄激素药物治疗。分子靶向治疗是选择癌细胞特异的分子靶标，应用针对该靶标的药物进行治疗，在取得明显疗效的同时，又避免对正常细胞的伤害，现已有多种靶向治疗药物被美国食品和药品管理局（FDA）批准。贝伐单抗（bevacizumab）是针对VEGF-A的人源化单克隆抗体，Hurwitz等[8]报道了初治的转移性结肠癌（CRC）病人中进行Ⅲ期临床结果，在肿瘤缓解时间、生存率方面具有明显优势。索拉非尼是一种多靶点的生物靶向新药，2005年美国FDA批准用于治疗晚期肾细胞癌，临床前研究和临床试验提示索拉非尼又广泛的抗肿瘤作用，在一项随机非连续性Ⅱ其临床试验初步观察到索拉非尼治疗肾细胞癌有显著疗效[9]。1.2放射性核素治疗放射性核素可有效缓解骨转移瘤导致的骨痛[10]，尤其是多个病变需要治疗的时候，这些药物有89锶、153钐以及32磷[11]，其药物的实验结果大部分来此乳腺癌和前列腺癌。89sr与钙相似，主要分布于骨组织，尤其是成骨细胞活跃的区域，89锶半衰期4～5天，单剂量148MBq通过口服以外途径给药，疼痛在7～12小时内缓解，药效平均可持续6个月，因此在中度疼痛患者中，如果预计生存期与此相仿，建议使用该药。89锶缓解骨转移瘤疼痛的机制尚不十分清楚，但是与骨和肿瘤组织吸收量有关，不同研究显示89锶的有效率不同，一些研究显示对疼痛改善无益，另外研究则显示有77%的反应率，所知的相关毒性是暂时性的骨髓抑制。153钐是由一种乙二胺四亚甲基膦酸络合物构成（153SMI-EDTMP），与89Sr一样，它的富集与成骨活性相关。153SMI-EDTMP半衰期1～9天，通常静脉内给药，它的特点是毒性低，是美国目前使用最为广泛的缓解疼痛的核素治疗药物，治疗后83%骨转移病人疼痛缓解。1.2双膦酸盐的应运双膦酸盐能吸附于矿物质的结合体上，干扰破骨细胞的附着，使成熟破骨细胞的超微结构和形态发生微小变化，从而诱导破骨细胞凋亡，有效抑制破骨细胞对骨的吸收和再吸收，同时能影响肿瘤细胞黏附、侵袭、增殖，以协同方式增强细胞毒药物的作用。Mcc0rmack等[22]〕认为伊班膦酸能够抑制破骨细胞介导的骨吸收，有效预防骨相关事件的发生提高乳腺癌骨转移患者的生活质量，口服及静脉注射同样有效。[12]。Body等[13]报告口服及静脉注射依班磷酸钠具有减少骨相关事件及延长第一次骨相关事件出现时间的作用。唑来膦酸明显减少前列腺癌骨转移相关事件的发生率，提高生存时间，持续达24个月[14]。唑来磷酸对乳腺癌、前列腺癌、转移性肺癌、肾细胞癌和其它实体瘤有效，被证实对溶骨性转移有效外，还对混合性及成骨性转移有显著的临床疗效。2．局部治疗2.1放射治疗:放疗多用于骨转移瘤疼痛的治疗，最近的研究显示单次剂量的照射量可长期缓解骨转移后的疼痛[15]，止痛的具体机制不很清楚，其中一个机制是通过对肿瘤细胞直接作用[16]。外照射治疗是骨转移病人姑息治疗的重要方法，在缓解骨痛上十分有效，在放疗开始48小时之内就可以使疼痛缓解，总体上讲，治疗后70～75%病人至少疼痛可以得到部分缓解，40～60%的病人完全缓解，如果疾病局限并且有条件对单一病变给予高剂量放疗，外照射是最为有效的手段，许多研究试图确定既能达到最有效治疗又能使副作用降到最低的最佳剂量分割，通常的放疗剂量包括800cGy/10次或2000cGy/5次或3000cGy/10次。在肺癌中没有一种剂量分割能够显示出优势，这或许因为病人之间及治疗之间差异太大，包括疾病范围、合并症、患者行为状态、剂量、病变初始大小、治疗的次数在内的许多因素都潜在影响着疗效。一般而言，对于肺癌病人高的分割剂量似乎能够更好地缓解疼痛并且缓解期更长。对多处骨转移可采用半身放疗及宽野放疗，亦起到一定的作用。2.2手术手术是缓解骨转移病人疼痛和恢复器官功能的另一种选择，骨转移并发症需要手术干预的主要是病理性骨折或脊髓压迫造成的神经症状。外科对于病理骨折的处理主要是：内固定、脊髓椎管减压、骨结合术、部分切除、关节融合/置换及修复替代[17]，这些手术的目的是恢复骨的强度、减轻疼痛、使术后骨骼能够承重。病理性骨折的后果极其严重，所以更需要的是预测转移部位发生骨折的分险，实施预防性手术，当骨折还未发生的时候就加以干预是更为容易和安全的策略，在这种情形之下，患者的恢复也更快。2.2．1长骨转移的手术治疗并非所有的骨转移瘤病灶都需要手术治疗，病灶大小和部位及患者的一般状况和预期寿命都是确定最佳治疗方案时应该考虑的因素，累计不到50%骨皮质的转移灶或累计非负重骨（如腓骨）的病灶可能不需要外科治疗，只需要密切随访即可。另外患者有严重的合并症或预期寿命较短的也不适合手术治疗。Mirels评分系统对于是否需要手术治疗进行了评估，评分≤7分时骨折的可能性较小，可行非手术治疗，如评分≥8分则骨折的可能性较大，应进行预防性固定，但这种评分方法没有考虑患者的功能需要、预期寿命以及患者已经存在的骨质疏松的危险。Katakami[18]认为肺癌骨转移患者预防性内固定用于长骨皮质破坏30～50%、放疗后疼痛仍存在，预期生存期大于3月的患者。手术方法的选择，对于四肢骨干病理性骨折，最适宜的方法是采用交锁髓内针内固定，生物力学证实带锁髓内钉通过轴向固定且固定臂长，与钢板相比更具有良好的抗压、抗扭转作用，有利于早期负重，手术后可早期下床活动，股骨颈骨折可采用长柄股骨假体或全髋进行置换，股骨转子部位骨折应用长柄股骨假体进行重建或行近端股骨置换，骨转移患者假体置换的指针包括广泛的溶骨性病变，伴有大量骨丢失的病理骨折以及由于内固定失败或疾病进展而需要翻修术的患者。临近关节区的骨转移瘤伴病理性骨折目前采用任何内固定都无法达到坚强牢固地内固定，研究证实在完整或部分切除转移瘤后，应用肿瘤型人工关节能重建大段骨缺损[20]；股骨近端是经常发生骨转移的部位，也常常发生病理性骨折，病理性骨折导致的疼痛是外科手术的适应症，瘤段切除和随后的关节成形术是最为有效的，Chrobok等[21]用Austin-moore人工髋关节置换治疗股骨近端病理性骨折患者，67%的患者依据Merle’s评分取得了良好的结果。在行固定或假体重建的同时，是否有必要刮除转移病灶，尚缺乏确切的证据支持，但是部分患者这样处理有其理论上的优势，比如肾细胞癌对放疗等局部辅助治疗效果不好，对其转移灶最近有学者报道，相对非手术治疗的患者应用广泛切除或病灶内刮除等，积极的局部控制措施结合辅助治疗能够明确改善生存率，但是广泛切除和病灶内刮除患者的生存率却没有差异[22]。应用长柄假体（250～350cm）的风险在于行股骨髓腔准备或注射骨水泥时出现的血栓栓塞而造成的心肺损害[23]。最近的研究材料显示，如果采用适当的谨慎措施，与长柄假体相关的心肺并发症可以大大减少[24]。2.2.2骨盆转移由于骨盆的复杂性和独特性，因此对于肿瘤切除和术后重建来说，这是一个巨大的挑战。对于经过放疗和全身系统性治疗得到适当的控制的转移灶无需手术治疗，对于可能发生的或者已经存在的累及到髋臼和骶髂关节、影响患者行走时，则需要手术治疗，因骨盆手术时间长，出血多，危险性大，预计患者能存活4月以上，才进行手术治疗。对于髋臼的转移瘤，通常采用骨水泥全髋关节成形术，联合使用斯氏针、骨水泥和髋臼加强杯重建术。2.2.3脊柱转移瘤手术是脊柱转移瘤的主要治疗方法之一[25]。外科手术的目的是缓解疼痛 、脊髓减压、恢复或保留神经功能、重建脊柱稳定性，提高生存质量[25, 26]。Ghogawala等[27]根据MST患者临床综合表现制定了一个直观的手术标准：①因结构性破坏，压迫引起疼痛或明显脊柱失稳；②脊髓神经出现明显症状性机械性受压；③椎管内占位或其他压迫造成进行性脊髓神经损害；④原发肿瘤不明，但脊柱已有明显转移病灶；⑤对放疗无效的脊柱转移病灶；⑥在放疗期间或以后疼痛和神经症状明显加重者。手术入路选择要求能够获得良好的显露及操作空间，有利于肿瘤切除和稳定性重建，可分为前路、后路、前后联合入路。Ernstberger等[28]回顾24例MST行椎体切除椎体置换的患者,术后疼痛缓解85%,57.1%的患者神经症状减轻,所有患者平均生存15.6个月,认为椎体置换可直接恢复脊柱稳定性减少肿瘤相关症状。Guo等[29]对93例MST患者行前路椎体切除脊柱结构稳定性重建术，87例(93.5%)患者疼痛缓解，神经功能改善47例,一年生存率为85%。后路途径操作简单、组织损伤小，对脊柱稳定性影响小，采用椎板切除加内固定治疗脊柱转移癌，手术后神经功能改善，患者疼痛明显缓解。由于脊髓受压主要来自前方的椎体，后路手术难以切除椎体，远期疗效差。 对于脊柱多发转移，肿瘤累及脊柱三柱结构，前路手术难以充分切除肿瘤，可行后外侧入路、节段性内固定术，必要时通过一侧横突、椎弓根入路解除压迫，虽然有一定局限性，但短期内减压效果确切、可靠。与单纯前路或后路手术相比，尤其是累及脊椎椎体及附件的肿瘤患者，前后联合入路手术能实现完整切除肿瘤，彻底椎管减压和恢复脊柱稳定性。Fourney等[30]对26例脊柱转移癌患者采用前后联合入路取得良好的效果。MST大部分位于椎体，肿瘤切除后需重建脊柱稳定性，通常椎体缺损重建用自/异体骨、骨水泥、和（或）Cage（人工椎体），Liu等[31]认为颈前路结构和稳定性重建是MST治疗的有效手端。Tao等[32]手术治疗63例MST患者,41例前路全椎体或半椎体切除减压结构重建内固定,8例行椎板切除内固定,14例单节段前后联合入路全椎体切除减压,结构稳定性重建,术后随访6个月以上,放射学评估脊柱稳定,57例疼痛缓解,生活质量提高,41例神经功能改善,无严重并发症。传统椎体切除术后缺损由骨水泥来填充，它可获得既时的稳定和防止肿瘤的侵蚀，尤其适合预期寿命不超过6个月的患者，同时也可应用钢丝或螺钉骨水泥来改善与相邻椎体间的稳定性[33]，对预期寿命超过6个月的前路重建，可采用椎体间直接融合和Cage[34]，后路重建多数学者倾向于椎弓根内固定系路。恶性肿瘤脊柱转移率高，具体治疗方案应依据评估标准和手术指针而定。Ecker等[35]认为MST患者最佳治疗方案应根据神经功能、解剖部位、一般健康状况、年龄和生活质量的评估进行选择。 肿瘤治疗需要多学科密切协作，骨转移瘤的治疗是肿瘤综合治疗的重要内容，不能只重视骨转移瘤的治疗而忽视原发肿瘤的治疗，综合治疗的疗效优于单一方法治疗。肺癌骨转移患者治疗要求放疗、外科手术、化疗、止痛治疗、双膦酸盐治疗等综合治疗[6]，前列腺癌最易发生骨转移，除了姑息治疗在适当的时候应用放疗、外科手术可延长患者的生命，联合化疗、内分泌治疗、新的抗癌药物、双磷酸盐的应用、锶可进一步提高疗效[36]。坚持适度的治疗原则，对于恶性程度不高，分化中等或单一骨转移灶的患者，预期存活时间长，可采取较为积极的治疗手段，如根治性的外科治疗，而对于预后较差，多发转移的患者，应本着减少病人痛苦提高生存质量的适度治疗，主要以营养支持和有效镇痛为主的对症治疗。治疗骨转移瘤更重要的是临床医生应该根据患者的具体情况，合理的选择手术、化疗、放疗、核素治疗、双磷酸盐药物、止痛治疗等不同治疗手端，最大限度的减轻患者的痛苦，提高生活质量，延长生存期。在治疗方法的选择上要坚持个体化的原则。参考文献（略）

梁 鹏综述 陈学忠审校兰州 730050， 甘肃省肿瘤医院骨与软组织肿瘤科【摘要】癌痛的产生有着复杂的机理，癌痛是影响癌症患者生活质量的重要因素，目前治疗包括化疗、放疗、手术、止痛药物、中医中药、认知